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Für Alzheimer-Patienten bringt eine neue Ära der Behandlung Hoffnung und Risiko mit sich
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Für Alzheimer-Patienten bringt eine neue Ära der Behandlung Hoffnung und Risiko mit sich

Oct 24, 2023

Jay Reinstein stand im Flur des Krankenhauses und stritt sich sanft mit seinem Vater über Larry Davids menschenfeindlichen Charakter in „Curb Your Enthusiasm“.

„Ich mag ihn nicht. Er ist gemein“, erklärte Max, 88. Ein entnervter Jay antwortete: „Dad, das ist eine Komödie!“ Jays Mutter – Lois, 85 – verdrehte die Augen, als die beiden Männer aufgrund ihrer gegenseitigen Liebe zu Mel Brooks einen Waffenstillstand schlossen.

Der freundliche Scherz verschleierte den schmerzlichen Grund für den Besuch der Familie im MedStar Georgetown University Hospital. Es war nicht für Jays achtzigjährige Eltern; sein Vater arbeitet noch immer als Wirtschaftsprüfer. Es war für Jay, 62 Jahre alt und an der frühen Alzheimer-Krankheit erkrankt, die ihn von einem Job vertrieben hat, den er so sehr liebte, und ihn kürzlich gezwungen hat, mit dem Autofahren aufzuhören. Er ist wegen Tests hier, die zeigen, wie schnell die Krankheit fortschreitet.

Seit bei Jay vor fünf Jahren die Diagnose Alzheimer gestellt wurde, ist er wegen seines Schicksals verzweifelt, manchmal sogar panisch. Doch jetzt sieht er einen Hoffnungsschimmer: ein neues Medikament namens Leqembi. Es ist kein Heilmittel und stellt keine Erinnerungen wieder her, die durch die tödliche neurodegenerative Erkrankung zerstört wurden. Aber das Medikament verlangsamt das Fortschreiten der Erkrankung geringfügig, auch wenn es erhebliche Sicherheits- und Kostenprobleme aufwirft, die heftige Kontroversen hervorrufen.

Der Test, dem sich Reinstein an diesem Tag unterzieht, könnte ihm helfen, an das Medikament zu kommen. „Ich möchte mehr Zeit mit meinen fünf Enkelkindern verbringen“, sagte er.

In einer klinischen Studie verlangsamte Leqembi im Vergleich zu einem Placebo den kognitiven Rückgang über einen Zeitraum von 18 Monaten um 27 Prozent. Das stellte eine fünfmonatige Verzögerung des Fortschreitens dar – von einigen als vernachlässigbar abgetan, von anderen jedoch als Meilenstein für eine weitgehend unbehandelbare Krankheit gefeiert. Am Donnerstag erteilte die Food and Drug Administration die volle Zulassung für Leqembi – das erste Mal, dass eine solche Genehmigung für eine Therapie erteilt wurde, die den Krankheitsverlauf verändert. Andere Alzheimer-Medikamente behandeln die Symptome, oft jedoch nicht sehr gut. Die Maßnahmen der FDA bedeuten, dass Medicare, das bundesstaatliche Gesundheitsprogramm für ältere Amerikaner, das Medikament weitgehend abdecken wird, so Medicare-Beamte.

„Ich bin absolut begeistert“, sagte Allan Levey, Neurologe an der Emory University School of Medicine in Atlanta. Leqembi und andere in der Entwicklung befindliche Medikamente gegen Alzheimer „geben mir als Facharzt und meinen Patienten Hoffnung.“

Reisa Sperling, eine Alzheimer-Forscherin am Brigham and Women's Hospital in Boston, sagte, Leqembi sei kein Homerun, sondern „ein solider Doppelsieg … etwas, auf dem man aufbauen kann.“ Sie fügte hinzu: „Für mich fühlt es sich wie der Beginn einer neuen Ära an.“

Skeptiker weisen jedoch darauf hin, dass die Wirksamkeit des Medikaments begrenzt ist – möglicherweise zu subtil, um von einem Patienten bemerkt zu werden – und dass das Medikament potenziell gefährliche Schwellungen und Blutungen im Gehirn verursachen kann. Das Medikament ist teuer – 26.500 Dollar pro Jahr. Und Medicare stellt Auflagen für die Krankenversicherung fest, ein Schritt, der einen erbitterten Kampf zwischen Regierungsbeamten und Interessengruppen anheizt.

Die Vielzahl herausfordernder Probleme bedeutet, dass die neue Ära der Alzheimer-Krankheit anbricht und Patienten, Ärzte – und die Gesellschaft – vor schwierige Fragen stellt.

Leqembi, eine intravenöse Therapie der Pharmaunternehmen Eisai in Tokio und Biogen in Cambridge, Massachusetts, gehört zu einer neuen Klasse von Alzheimer-Medikamenten – monoklonale Antikörper oder künstliche Proteine, die die toxische Ansammlung von Amyloid im Gehirn drastisch reduzieren. ein Kennzeichen der Krankheit. Ein ähnliches Medikament von Eli Lilly mit dem Namen Donanemab könnte Ende dieses oder Anfang nächsten Jahres von der FDA zugelassen werden.

Aus Sicherheits- und Logistikgründen dürften die meisten Leqembi-Rezepte zunächst in akademischen medizinischen Zentren bearbeitet werden, die Erfahrung in der Behandlung von Alzheimer-Patienten haben. Sie sind bestens gerüstet, um die komplexen Aufgaben der Suche geeigneter Patienten und der Durchführung von Folgetests zu bewältigen. Aber selbst diese Zentren bemühen sich, Sicherheitsverfahren einzuführen, Plätze für Infusionen zu finden und mehr Spezialisten einzustellen – angesichts des Mangels an Demenzexperten.

Daher ist es unwahrscheinlich, dass viele medizinische Zentren vor Mitte Herbst oder später mit der Anwendung von Leqembi beginnen. Wenn die Nachfrage steigt, könnte es zu erheblichen Verzögerungen bei der Beschaffung des Arzneimittels für die Patienten kommen.

„Jeder gibt zu, dass wir hinsichtlich der Kapazitäten nicht in der Lage sind, viel mehr Patienten aufzunehmen und die Bandbreite zu schaffen, um alle Interessenten zu erreichen“, sagte Jeffrey M. Burns, Neurologe an der University of Kansas. „Viele Leute werden versuchen, in die Gedächtniskliniken zu kommen, aber niemand ist bereit.“

Es ist alles andere als klar, ob es sofort zu einem Nachfrageschub kommen wird. David S. Knopman, ein Neurologe an der Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, sagte, als er älteren Patienten erzählte, dass Leqembi alle zwei Wochen einen Besuch in einem Infusionszentrum benötige, „ist das ein Gesprächsstopper.“ Die meisten seiner Patienten sind in den 70ern und 80ern und haben häufig andere gesundheitliche Probleme. „Ihre Ehepartner könnten gesundheitliche Probleme haben“, sagte er. „Vielleicht fahren sie nicht gern Auto.“

Leqembi ist für Patienten mit leichter kognitiver Beeinträchtigung oder früher durch Alzheimer verursachter Demenz bestimmt. Die schnelle Identifizierung dieser Patienten, bevor sie zu krank werden, um von dem Medikament zu profitieren, wird für Ärzte eine Herausforderung und zeitintensiv sein. Bei vielen Menschen mit leichter kognitiver Beeinträchtigung wird keine Diagnose gestellt.

Um das Medikament zu erhalten, müssen die Patienten Hinweise auf eine Ansammlung von Amyloid in ihrem Gehirn haben. Dies wird durch Amyloid-PET-Scans ermittelt – die Tausende von Dollar kosten können und nur in begrenztem Umfang von Medicare in klinischen Studien abgedeckt werden – oder durch Lumbalpunktionen, auch Lumbalpunktionen genannt. Bluttests sind in Sicht, werden aber noch nicht allgemein eingesetzt.

Sobald Patienten mit der Behandlung mit Leqembi beginnen, benötigen sie mehrere MRT-Untersuchungen des Gehirns, um nach Nebenwirkungen zu suchen. Laut Ärzten, die an klinischen Studien zu Anti-Amyloid-Medikamenten beteiligt waren, können Schwellungen und Blutungen im Gehirn normalerweise sicher behandelt werden. Sie sagen, die Nebenwirkungen seien nicht schlimmer als bei manchen Krebsmedikamenten.

In einem längeren Teil der Schlüsselstudie gab es jedoch drei Todesfälle, von denen angenommen wurde, dass sie mit Leqembi in Zusammenhang stehen. Und einige Patienten – darunter solche, die Blutverdünner einnehmen oder an einer Erkrankung leiden, die mikroskopisch kleine Hirnblutungen verursacht – könnten besonders anfällig für gefährliche Nebenwirkungen sein. Bei unsachgemäßem Umgang mit dem Medikament, befürchten einige Experten, könnten mehr Menschen verletzt werden und das Medikament selbst gefährdet sein.

Ein potenzieller Kandidat für das Medikament an der University of Kansas ist Steve Grant, ein pensionierter Geschichtslehrer, der immer noch als Ersatz- und Assistenz-Golftrainer arbeitet. Bei Grant, 73, wurde dieses Jahr eine leichte kognitive Beeinträchtigung diagnostiziert und er hofft, das Frühstadium seiner Krankheit zu verlängern. Er macht sich keine Sorgen über Nebenwirkungen.

„Ja, ich verstehe, dass [Leqembi] eine vorübergehende Lösung oder nur eine Verlängerung der Normalität sein könnte, und ich bin damit einverstanden“, sagte Grant, dessen Vater mit 69 Jahren an Alzheimer starb. „Ich bin bereit, mir selbst zu helfen.“ egoistisch, sondern auch, um anderen Menschen zu helfen.“

Einige andere Alzheimer-Patienten lehnen Leqembi hartnäckig ab.

„Dies muss noch viel weiter erforscht werden, bevor es an Menschen getestet wird“, sagte Joanna Fix, eine 54-jährige Bewohnerin von Colorado Springs mit früh einsetzender Alzheimer-Krankheit.

Alzheimer-Medikamente haben eine lange, schwierige Geschichte. Tacrin, auch bekannt unter dem Markennamen Cognex, wurde 1993 von der FDA zugelassen und war das erste Medikament, das zur Behandlung der Krankheit zugelassen wurde. Wie einige spätere Medikamente, darunter Aricept, wurde Tacrin entwickelt, um den Abbau von Acetylcholin zu verlangsamen, einem Neurotransmitter, der an Gedächtnis und Lernen beteiligt ist.

Doch das Medikament, das den Krankheitsverlauf nicht veränderte, wurde aufgrund von Bedenken hinsichtlich einer Lebertoxizität nicht mehr eingesetzt.

In den letzten Jahren haben sich Wissenschaftler zunehmend auf biologische Marker der Krankheit konzentriert, darunter Amyloidklumpen und Tau-Tangles, ebenfalls ein charakteristisches Merkmal der Alzheimer-Krankheit. Aber Anti-Amyloid-Medikamente scheiterten in klinischen Studien wiederholt oder führten, im Fall eines Medikaments namens Aduhelm, zu widersprüchlichen Ergebnissen. Bis Leqembi.

Im Januar erteilte die FDA Leqembi eine beschleunigte Zulassung, basierend auf Daten, die zeigten, dass es das Amyloid im Gehirn stark reduziert. Für die Zulassung war eine größere Studie erforderlich, um zu bestätigen, dass das Medikament einen klinischen Nutzen bietet. Im Juni kamen die externen Experten der Agentur bei der Prüfung der Ergebnisse einer Bestätigungsstudie einstimmig zu dem Schluss, dass Leqembi Patienten hilft und den Weg für die traditionelle FDA-Zulassung ebnet.

Thomas M. Wisniewski, Neurologe an der NYU Langone Health, bezeichnete Leqembi als einen großen Durchbruch für die Amyloid-Kaskaden-Hypothese – die seit langem diskutierte Ansicht, dass die Entfernung von Amyloid aus dem Gehirn Alzheimer verlangsamen kann – „aber auch für den Bereich im Allgemeinen, in dem Therapien möglich sind.“ für Alzheimer.“

Andere Ärzte sind weiterhin nicht überzeugt. „Das Medikament war unglaublich wirksam bei der Entfernung von Amyloid, bei der Verbesserung der Kognition jedoch nur minimal wirksam“, sagte Kenneth Covinsky, Geriater an der University of California in San Francisco.

Viele Experten sind sich einig, dass Amyloid nur ein Teil der Alzheimer-Geschichte ist und dass ein Medikamentencocktail – darunter entzündungshemmende und Anti-Tau-Wirkstoffe – erforderlich sein wird, um die Krankheit wirksam zu bekämpfen. „Innerhalb von fünf Jahren werden wir Kombinationstherapien haben“, genau wie bei der Krebsbehandlung, sagte Howard Fillit, Mitbegründer und wissenschaftlicher Leiter der Alzheimer's Drug Discovery Foundation, einer gemeinnützigen Organisation, die die Erforschung von Medikamenten gegen die Krankheit fördert.

Fix hatte einen Doktortitel in Psychologie und lehrte an der University of the Pacific in Stockton, Kalifornien, als ihre Leistungen nachließen. Sie sei „bereit zum Rollen aus dem Mutterleib gekommen“, sagte sie, aber jetzt sei sie erschöpft und gefährlich geistesabwesend.

Eines Tages, als sie auf dem Heimweg anhielt, um zu tanken, kamen Leute zu ihrem Auto, „die laut brüllten“, sagte Fix. Sie hatte vergessen, die Zapfpistole in den Tank zu stecken. Ein anderes Mal verließ sie ihre Küche, nachdem sie den Herd eingeschaltet hatte, und vergaß, dass sie gerade mit dem Kochen beschäftigt war.

Verblüfft zog Fix nach Colorado, um in der Nähe ihrer Familie zu sein, da sie dachte, ihre Probleme seien nur vorübergehend. Vor sieben Jahren, im Alter von 48 Jahren, wurde bei ihr Alzheimer im Frühstadium diagnostiziert. Als sie es ihrem Freund erzählte, rief er sofort ihren Vater an und bat um Erlaubnis, sie heiraten zu dürfen. „Es war ein ziemlich schlechter Tag und gleichzeitig ein ziemlich guter Tag“, sagte sie.

Fix wurde Aricept verschrieben, das Symptome wie Gedächtnisverlust und Denkprobleme behandelt, aber Nebenwirkungen hat. Sie wurde schließlich mit Vorhofflimmern ins Krankenhaus eingeliefert.

Seitdem ist Fix zu einem lautstarken Kritiker der medikamentösen Behandlung von Alzheimer-Patienten geworden. „Sie testen Medikamente an einer Bevölkerung, die bereits gefährdet ist, weil in unserem Gehirn wirklich fragile Dinge vor sich gehen“, sagte sie.

Fix sagte, sie würde ein Medikament nur dann in Betracht ziehen, wenn es offensichtliche Vorteile und geringfügige Nebenwirkungen wie Ausschlag oder Durchfall hätte. „Dann könnte es sich für mich lohnen, selbst baden zu können oder an meinem Kurzzeitgedächtnis festzuhalten“, sagte sie.

Gil Rabinovici ist Neurologe im Gedächtnis- und Alterungszentrum der UCSF, das 6.500 Patienten pro Jahr behandelt und 35 Kliniker beschäftigt. Das Zentrum befasst sich seit langem mit der Erprobung von Anti-Amyloid-Medikamenten. Dennoch sei es „ein großer Schritt“, alle Schritte einzuleiten, um sich auf ein Medikament vorzubereiten, von dem er glaubt, dass es die Versorgung der Klinik verändern wird, sagte er.

„Meiner Meinung nach geht die Sicherheit vor“, sagte Rabinovici.

Patienten, die jetzt an Leqembi erkranken könnten, würden sich Gentests unterziehen, sagte er. Denn Daten zeigten, dass das Medikament ein höheres Risiko für Menschen mit zwei Kopien der APOE4-Genvariante darstellen könnte, die die Wahrscheinlichkeit einer Alzheimer-Erkrankung erhöht. Einige Ärzte sagen auch, dass sie das Medikament wegen des erhöhten Risikos einer Gehirnblutung nicht Menschen verschreiben würden, die Blutverdünner einnehmen.

Noch immer ungelöst ist eine der größten Fragen rund um Leqembi: Wie bekommen Patienten das Medikament, wenn sie normalerweise nicht in große medizinische Zentren gehen? Dazu gehören ländliche Patienten sowie Afroamerikaner und Latinos, die typischerweise weniger Alzheimer-Behandlung erhalten als ihre weißen Kollegen.

Medicare hat erklärt, dass es plant, Leqembi und ähnliche Medikamente abzudecken, die traditionell von der FDA zugelassen werden, allerdings mit einer Einschränkung: Ärzte müssen an Registern teilnehmen, die Beweise darüber sammeln, wie die Medikamente in der realen Welt wirken. Das Sammeln solcher Informationen wird laut Medicare-Beamten keine große Belastung darstellen, da Ärzte die Daten ohnehin sammeln werden, wenn sie ihre Patienten beurteilen. Einige Ärzte stimmen zu und sagen, dass die Anforderung nicht belastend erscheint und wichtige Informationen zu unbeantworteten Fragen zu den Medikamenten liefern wird.

Andere Ärzte und viele Befürworter, darunter die Alzheimer-Vereinigung, widersprechen vehement und sagen, dass die Einschränkungen den Zugang verzögern würden. „Ich denke, es wird ein großes Hindernis sein, nicht nur, weil es für Ärzte mehr Zeit und Mühe kosten wird, Verschreibungen vorzunehmen, sondern auch, weil es eine Verzögerung bei der Einrichtung der Register geben wird“, sagte R. Scott Turner, ein Neurologe Professor an der Georgetown University School of Medicine. Er und andere glauben, dass die Einschränkungen auch die Ungleichheiten in der Alzheimer-Versorgung verschärfen werden.

Es wird erwartet, dass die meisten Menschen, die Anspruch auf Leqembi haben, Medicare-Patienten sind – darunter auch diejenigen, die jünger als 65 Jahre sind. Menschen mit früh einsetzender Alzheimer-Krankheit können sich für das Programm anmelden, nachdem sie zwei Jahre lang Sozialversicherungsbeiträge für Erwerbsunfähigkeit erhalten haben.

Laut KFF, einer gemeinnützigen Organisation für Gesundheitspolitik, könnten Patienten selbst mit Medicare-Abdeckung für mehr als 5.000 US-Dollar pro Jahr an Eigenkosten für das Medikament verantwortlich sein. Und es könnten zusätzliche Kosten für Gehirnscans und andere Dienstleistungen anfallen. Private Versicherer neigen dazu, dem Beispiel von Medicare zu folgen, so dass eine gewisse Deckung wahrscheinlich ist, sobald Leqembi die vollständige FDA-Zulassung erhält.

In einer Erklärung sagte Aetna, dass seine Medicare Advantage-Pläne weiterhin den von Medicare festgelegten Richtlinien folgen werden. Das Unternehmen sagte, seine kommerziellen Pläne würden „jede aktualisierte FDA-Kennzeichnung“ für Leqembi prüfen.

Das Medicare-Programm könnte am Ende Milliarden von Dollar pro Jahr für das Medikament ausgeben, je nachdem, wie viele Menschen sich dafür entscheiden, es zu erhalten. Nach Angaben der Centers for Disease Control and Prevention leiden in den Vereinigten Staaten etwa 6,5 ​​Millionen Menschen im Alter von 65 Jahren und älter an Alzheimer, aber im Allgemeinen sind die Millionen, die möglicherweise eine leichte kognitive Beeinträchtigung haben, nicht eingerechnet.

Covinsky, der Geriater der UCSF, sagte, es sei „absurd, so viel Geld für ein Medikament auszugeben“, wenn andere Schritte – wie die Bereitstellung einer Medicare-Versicherung für häusliche Krankenpfleger – für Patienten und Familien hilfreicher wären.

Aber Befürworter von Leqembi – und anderen Medikamenten in der Pipeline – sagen, dass sich die Kosten lohnen werden, wenn die Medikamente das intensive Leiden und die enormen Kosten verhindern, die die Krankheit mit sich bringt.

„Es ist schrecklich“, ihrem Sohn Jay Reinstein dabei zuzusehen, wie er gegen einen so erbarmungslosen Feind kämpft, sagte Lois Reinstein. Als sie als kleines Mädchen krank wurde, murmelte ihre Großmutter auf Jiddisch, sie wünschte, sie könnte die Krankheit selbst ertragen und das Kind verschonen. „So fühle ich mich“, sagte Lois.

Als Stadtbeamter in Durham, NC, und dann als stellvertretender Stadtverwalter in Fayetteville war Reinstein stolz darauf, überorganisiert zu sein und ein Gedächtnis wie eine Stahlfalle zu haben. Dann begann er, Einzelheiten städtischer Projekte zu vergessen und konnte nicht einmal mit zwei zusätzlichen Stunden am Tag mithalten. „Er würde sagen: ‚Mit mir stimmt etwas nicht'“, sagte seine Frau Angela.

Reinstein wurde 2018 diagnostiziert und litt unter einer extremen Depression. Aber nachdem er begonnen hatte, es Freunden und Familienmitgliedern zu erzählen, „wurde mir klar, dass ich wirklich geliebt wurde“, sagte er. Er ging 2019 in den Ruhestand.

Jetzt, nach einer Zeit relativer Stabilität, befürchtet Reinstein, der immer noch in Durham lebt, dass sich seine Krankheit verschlimmern könnte. In einer wöchentlichen Talk-Radiosendung, die er mit moderiert, fällt es ihm immer schwerer, spontane Debatten zu führen. Er hat kürzlich einen Fahrsimulatortest in der Memory Disorders Clinic des Duke University Health Systems in North Carolina, wo er behandelt wird, nicht bestanden. Der Ergotherapeut befahl ihm, ein Uber nach Hause zu nehmen.

Jetzt hat die Beschaffung von Leqembi dringende Priorität. „Wenn ich auf dem jetzigen Niveau noch sechs, zwölf oder 24 Monate mehr habe, ist das eine tolle Sache“, sagte Reinstein.

Das wäre ein Vorteil, der über das hinausgeht, was das Medikament in seiner Schlüsselstudie erbracht hat.

Dennoch bleibt Reinstein, ein ausgesprochener Befürworter einer Gruppe namens „Voices of Alzheimer's“, unerschrocken in seinen Bemühungen, Medicare dazu zu bewegen, Leqembi uneingeschränkt zu versichern, wie dies bei den meisten von der FDA zugelassenen Medikamenten der Fall ist.

„Register sind ein Haufen Blödsinn“, sagte Reinstein, der in Fayetteville mitgeholfen hatte, eine „Die-in“-Veranstaltung zu veranstalten, um gegen die Politik von Medicare zu protestieren. Reinstein bezieht Medicare, weil er Invaliditätsleistungen bezieht.

Im Krankenhaus von Georgetown wurde Reinstein im Rahmen einer Studie untersucht, die das Fortschreiten der Alzheimer-Krankheit bei Menschen mit früh einsetzender Krankheit untersuchte. Georgetown nimmt an der Studie teil, Duke jedoch nicht.

Einer der Tests war ein PET-Scan, mit dem festgestellt werden sollte, ob sich in Reinsteins Gehirn Amyloid angesammelt hat. Nachdem ihm ein radioaktiver Marker injiziert worden war, der Gehirnanomalien aufhellt, streckte er sich auf einem langen Tisch aus und bat darum, die dröhnende Musik von Ella Fitzgerald auf Adele zu ändern. Dann wurde er 20 Minuten lang in eine riesige, donutförmige Röhre geschoben.

Sobald Reinstein die Ergebnisse erhält, werde er sie an Duke weiterleiten, sagte er. Cindy Beam, eine dortige Arzthelferin, sagte, wenn der Scan eine Ansammlung von Amyloid zeigt, könne Reinstein auf eine Lumbalpunktion verzichten, die Duke geplant hat, um zu sehen, ob er für Leqembi in Frage kommt.

Als Reinstein aus dem PET-Scan herausgezogen wurde, schnappte er sich sein Handy und drehte ein kurzes Video für „Jay's Journal“, eine Reihe von Videos, die seine Erfahrungen dokumentieren und von einer Alzheimer-Interessenorganisation online gestellt werden. Dann machte er sich auf die Suche nach seinen Eltern und seiner Frau, die darauf warteten, ihn zum Abendessen mitzunehmen.